CRM 132325 – RQE 40442
Aneurisma é a dilatação de um vaso 50% acima do seu diâmetro normal. Ou seja, em uma artéria de 2 cm de diâmetro, considera-se aneurisma qualquer dilatação acima de 3 cm. Os aneurismas mais frequentes são o de aorta abdominal.
O aneurisma de aorta é mais frequente nos homens e geralmente relaciona-se com um processo de degeneração da parede da artéria aorta. Esta artéria é a principal artéria do corpo humano, por onde o sangue oxigenado sai do coração e é levado às principais partes do nosso organismo. Dividimos geralmente a aorta, para efeito de estudo, em segmentos torácico e abdominal. No tórax, a aorta após a saída do coração tem uma parte ascendente e uma parte descendente, que se estende até entrar no abdome. Já no abdome ela se divide em um segmento acima das artérias dos rins e outro abaixo destas. O segmento mais acometido é esse infra-renal.
No segmento infra-renal, se a aorta ultrapassar o limite de 5,5 cm (alguns autores já consideram o limite de 5,0 cm), está indicada a correção cirúrgica. Nos segmentos torácicos, tolera-se um limite um pouco maior (geralmente 6,0 cm).
O grande problema do aneurisma da aorta é que a maioria dos pacientes que já se encontram neste estágio mais avançado, com indicação de cirurgia, nem sabem que são portadores da doença. Isto porque o aneurisma da aorta é silencioso, ou seja, geralmente não causa sintomas. Em pacientes magros, pode ser observada uma massa pulsátil no centro da barriga. Mas, em muitas vezes, a ruptura é o primeiro sinal do aneurisma e pode ser fatal em poucos minutos ou horas.
Por que só está indicada cirurgia acima daqueles limites? Porque a chance de ruptura só se torna maior que o risco da cirurgia quando o diâmetro do aneurisma está bastante avançado. Aneurismas pequenos, inferiores a 4,5 cm, raramente rompem. Já os aneurismas acima de 6,0 cm já passam a ter uma grande chance de romper. É como em um balão de encher – quanto mais inflamos o balão, maior vai se tornando o seu diâmetro, até o momento que ele explode.
E como posso descobrir se estou com um aneurisma de aorta abdominal? Através de um exame simples e não-invasivo que é a ultrassonografia abdominal. Nem todas as pessoas são aconselhadas a realizar esse exame de rotina para este tipo de avaliação, mas aquelas que possuem fatores de risco, como hipertensão, tabagismo e colesterol elevado, especialmente em homens com idade superior a 55-60 anos devem passar por esse rastreamento
Ocorre quando um trombo (coágulo) se desloca de veias profundas, geralmente dos membros inferiores, e vai pela corrente sanguínea até o pulmão, causando o bloqueio (embolia) de artérias pulmonares. Com isso, os pulmões podem perder áreas de oxigenação do sangue, o que pode ocasionar diversas alterações no funcionamento do organismo. A depender da extensão, a embolia pode não ser percebida ou, nos casos mais graves, provocar até a morte.
FATORES DE RISCO
A embolia pulmonar costuma ser uma complicação da trombose venosa profunda, sendo assim, os fatores de risco são os mesmos:
É importante destacar que, na maior parte das vezes, são necessários mais de um fator de risco para ocorrer a trombose. Por exemplo, idade acima de 40 anos e uma cirurgia demorada, ou o uso de anticoncepcional numa mulher que tenha uma alteração genética. Para não causar dúvidas, o uso isolado do anticoncepcional tem muito baixo risco de provocar trombose, e quando acontece é mais frequente até um ano após o uso da medicação. Para uma mulher que tem trombose após muito tempo do uso da pílula anticoncepcional, é muito provável que outro fator esteja presente. Não se pode esquecer que deixar de tomar o anticoncepcional sem orientação adequada, pode resultar numa gravidez inesperada, cujo risco de trombose pode ser até maior. (Recomendamos a leitura do tópico “Trombose Venosa Profunda” para compreender melhor esse texto).
QUADRO CLÍNICO
Como mencionado anteriormente, a embolia pulmonar pode ser um achado ocasional de um exame de imagem realizado por outro motivo ou uma situação de emergência com risco de óbito. O sintomas mais comuns são:
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico se faz principalmente por angiotomografia computadorizada. É um exame preciso, disponível em clínicas de radiologia e vários hospitais. Mas depende da injeção de um contraste de iodo numa veia do braço. Em algumas situações, pode ser necessário realizar uma arteriografia de artérias pulmonares. Nesse caso, trata-se de um exame invasivo, pois é preciso introduzir um cateter pela veia escolhida até a região do coração, onde se injeta o contraste para produzir as imagens.
O ecocardiograma avalia se há sobrecarga do coração por causa dos trombos que estão entupindo as artérias do pulmão. É um exame não invasivo, importante para avaliar a gravidade e acompanhar a evolução, mas não tem o mesmo poder de diagnóstico dos anteriores.
A dosagem sanguínea de Dímero-D, que pode ser obtida no pronto atendimento, é pouco útil porque não confirma o diagnóstico; somente afasta a possibilidade de embolia pulmonar caso o resultado esteja dentro da normalidade.
TRATAMENTO
O tratamento convencional é a anticoagulação realizada com medicações que reduzem a capacidade do organismo formar mais trombos. Isso acontece pela interferência dessas substâncias na chamada “cascata da coagulação”, que nada mais é que a interação entre várias proteínas que levam à formação de coágulos. Essas medicações não dissolvem os trombos, mas controlam o aumento dos mesmos, protegendo o paciente de complicações mais graves.
Em situações de extrema gravidade, quando há queda da pressão arterial e mal funcionamento do coração com risco de morte, podem ser usadas medicações fibrinolíticas. Tais medicações dissolvem os trombos em horas, porém aumentam expressivamente os riscos de hemorragias (sangramentos). Outro método de remoção dos trombos do pulmão é a aspiração destes, realizada por meio de um cateter inserido nas veias da virilha ou do pescoço. Esses procedimentos costumam ser realizados em poucos hospitais, pois exigem uma equipe de médicos muito qualificada.
Pacientes que não podem ser anticoagulados, porque realizaram cirurgias de grande porte recentemente, ou com algum sangramento ativo, entre outras possibilidades, podem precisar de um filtro, tipo um pequeno guarda-chuva metálico, que é inserido em veia principal do abdome a partir do cateterismo na região da virilha ou do pescoço. Este dispositivo, que pode ser permanente ou temporário, “filtra” o sangue que vem dos membros inferiores e captura um possível êmbolo, reduzindo o risco de atingir os pulmões. Talvez tenha ficado confusa a diferenciação entre trombo e êmbolo: o trombo está parado dentro do vaso sanguíneo, mas pode se deslocar por meio da circulação se tornando um êmbolo. É importante destacar que o filtro não trata o trombo, apenas impede a sua “viagem”. Portanto, tão logo seja possível, o tratamento com as medicações anticoagulantes deve ser iniciado e mantido por no mínimo três meses.
A erisipela é uma doença inflamatória e infecciosa, que atinge a pele e a camada de gordura embaixo dela. Em geral, se manifesta nos membros inferiores, como pernas e pés. É muito comum que seja contraída por bactérias – a principal delas é a Estreptococo beta-hemolítico do grupo A – que penetra a pele por meio de ferimentos, como picadas de inseto, micoses, ou até mesmo em um pequeno corte ou ferida. Esses locais de início de infecção são chamados de ‘portas de entrada’.
O linfedema, que é o inchaço causado por obstrução do sistema linfático, pode ser um fator que predispõe a doença. De acordo com o levantamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), esse mal acomete aproximadamente 15% da população mundial. Além disso, úlceras, muito comuns em quadros de pés diabéticos com ferimentos, também são fatores influentes para o surgimento de erisipela.
Os sintomas iniciais são parecidos com uma gripe: mal-estar, fadiga, calafrios e febre. Com o avanço do quadro, manchas vermelhas com bordas delimitadas surgem no membro afetado. Essa reação pode causar dor, coceira e inchaço no local acometido.
A erisipela possui estágios e progride com o passar do tempo. Podem ser do tipo bolhosa ou necrotizante. No primeiro caso, apresenta bolhas na superfície da pele e, no segundo, há morte das células do tecido, causando feridas conhecidas como necrose.
As carótidas são artérias que levam sangue rico em oxigênio e nutrientes para o cérebro. Cada indivíduo tem duas artérias carótidas, que se localizam uma de cada lado na região anterior do pescoço. Além delas, outras duas importantes artérias na parte posterior do pescoço também irrigam o cérebro: as vertebrais. Na região intracraniana, todas se unem em uma rica rede de circulação colateral.
A principal causa de estenose (estreitamento) da artéria carótida é a aterosclerose, que é o acúmulo de placas ricas em gordura na parede dos vasos. Devido a características anatômicas, e de fluxo sanguíneo, a bifurcação carotídea frequentemente é a sede da formação dessas placas de gordura calcificada. Estreitamentos de grau elevado diminuem o fluxo sanguíneo para o cérebro.
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas, pois o fluxo diminuído na carótida estreitada é compensado pela outra carótida e pelas artérias vertebrais. É importante lembrar que o lado esquerdo do cérebro controla os movimentos e sensações do lado direito do corpo e vice-versa.
O grande problema dessas placas de gordura na bifurcação carotídea, porém, não é somente a redução do fluxo sanguíneo cerebral, mas principalmente o risco de pequenos fragmentos de gordura ou coágulos se desprenderem e navegarem para os vasos do cérebro, provocando a perda de irrigação em determinado local. A ausência de irrigação pode levar à morte neuronal e sequelas neurológicas, muitas vezes definitivas.
A prevalência de estreitamento carotídeo moderado (maior que 50%) é de 0,2% em pessoas abaixo dos 50 anos, aumentando para 7,5% a partir dos 80 anos.
Os principais fatores de risco para desenvolvimento da doença aterosclerótica na carótida são hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus e aumento do colesterol.
QUADRO CLÍNICO
Ataque Isquêmico Transitório
Sintoma neurológico com duração de, no máximo, 24 horas, mas comumente se perdura por apenas alguns minutos. Podem ocorrer diversos tipos de manifestações clínicas, como paralisia e perda de sensibilidade na perna, no braço ou face, perda da consciência, desmaios, dentre outros. A função da fala pode ser afetada.
Este evento ocorre devido a placa de gordura apresentar uma superfície irregular, que pode desprender pequenos coágulos que são carregados pelo sangue e vão se alojar numa pequena artéria no cérebro, obstruindo a chegada de sangue e nutrientes, o que causa isquemia. Esses coágulos podem ser dissolvidos pelo próprio organismo, com restabelecimento do fluxo sanguíneo.
O grau de estreitamento é proporcional ao risco de formação dessas partículas, por isso os estreitamentos mais acentuados são mais preocupantes.
Outra manifestação comum é a chamada amaurose fugaz, uma perda temporária da visão em um olho, que nada mais é do que um ataque isquêmico transitório da retina, por fragmentos da placa de gordura que chegam até a artéria oftálmica.
O evento transitório é um alerta que dá a grande oportunidade de tratar o paciente antes que uma nova isquemia, ainda mais grave ocorra.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Neste caso, os sintomas duram mais de 24 horas e persistem por tempo variável, inclusive podendo ser permanentes. Com o passar das semanas e meses, pode haver melhora lenta e progressiva.
Ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma área do cérebro é abolido definitivamente, sendo também popularmente conhecido como “derrame”.
Pode ser causado pelo mesmo mecanismo do ataque isquêmico transitório, a embolização de pequenas partículas, ou por oclusão abrupta (fechamento completo) de uma carótida previamente estreitada.
O comprometimento clínico é variável, podendo ser leve (pequena diminuição de força) a severo (paralisia completa de um lado do corpo e perda da fala). Quando a área de isquemia é muito extensa, pode afetar regiões vitais no cérebro, como a de controle da respiração, e o paciente pode não sobreviver ao quadro inicial.
A cirurgia, que em alguns casos é realizada para desobstrução da carótida, não tem a função de melhorar o quadro clínico que o paciente apresenta, mas sim evitar novos episódios.
É importante ressaltar que a minoria dos pacientes que sofrem um AVC apresenta um evento neurológico transitório prévio. E quando isso acontece, o atendimento deve ser prioritário, pois a chance de recidiva do AVC nos primeiros 15 dias é maior que 30%.
A demora no diagnóstico e no tratamento é uma perda de oportunidade de beneficiar esses pacientes. Não se deve dispensar o paciente com um AVC menor ou com um AIT, sem antes investigar a causa e instituir o tratamento.
DIAGNÓSTICO
O fluxo e a estrutura da parede vascular das artérias carótidas podem ser avaliados de forma não invasiva por ultrassonografia doppler. O exame pode definir com segurança se a obstrução é maior ou menor que 70%.
Quando se pretende realizar cirurgia, o exame mais utilizado atualmente para planejamento é a angiotomografia computadorizada.
A angiografia atualmente é utilizada já com o intuito de tratamento durante o procedimento endovascular.
O lipedema é uma doença crônica e progressiva caracterizada pela deposição anormal de gordura em membros inferiores e, às vezes, pode acometer membros superiores. Atinge quase que exclusivamente mulheres e tem início na puberdade, dando indícios de um componente hormonal na sua fisiopatologia, porém ainda não sabemos ao certo suas causas.
A gordura do lipedema é diferente da obesidade, tende a formar nodulações no subcutâneo, além de ter um
O diagnóstico é clínico, onde nota-se o acúmulo de gordura em região glútea, coxas, joelhos e pernas, determinando uma desproporção entre a parte inferior e a superior do corpo, porém pode comprometer também os braços, mas poupa mãos, pés e o tronco.
Entre as queixas mais frequentes estão: dor (principalmente à palpação), dificuldade de mobilidade, edema (inchaço) e hematomas frequentes. Pode haver associação com outras doenças, como insuficiência venosa crônica, linfedema e obesidade. Um sinal típico é o acúmulo de gordura na região do tornozelo, conhecido como sinal do manguito.
Essa é a classificação anatômica:
Existe ainda uma outra classificação, que vamos chamar de funcional. Ela se refere à evolução e/ou gravidade da doença:
Estágio 1: a superfície da pele é normal, ocorre aumento da gordura no tecido subcutâneo e há presença de nódulos ou bolinhas de gordura, como se fossem pérolas por baixo da pele.
Estágio 2: a pele é irregular, um pouco mais flácida do que o esperado para a idade e com aspecto de celulite, e os nódulos que podemos palpar ficam maiores.
Estágio 3: a pele é significativamente mais flácida, com a presença de dobras de pele. Isso pode causar dificuldade para caminhar e se movimentar. Além dos nódulos, podemos palpar também áreas de fibrose, que são como cicatrizes por baixo da pele causadas pela inflamação crônica.
Estágio 4: todas as alterações descritas no estágio 3, mais o comprometimento do sistema linfático. O linfedema (comprometimento dos vasos linfáticos) pode ocorrer em qualquer estágio, mas é mais frequentemente encontrado em mulheres com lipedema a partir do estágio 3, quando é chamado de lipo-linfedema, ou no estágio 4.
O tratamento é multidisciplinar: médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, educadores físicos e, até mesmo, psicólogos e terapeutas.
Envolve especialidades médicas como:
Dermatologista, pois esse é o profissional que tem mais conhecimento técnico e experiência com a pele e, muitas vezes, é o primeiro a reconhecer essa condição e conseguir fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias como a lipohipertrofia.
Cirurgião vascular, que consegue avaliar a associação com insuficiência venosa crônica e linfedema, além de poder orientar melhor sobre a terapia de compressão elástica e terapia física complexa.
Cirurgião plástico, capaz de desempenhar o tratamento cirúrgico que consiste em lipoaspiração (mas é diferente das lipos convencionais, então não é todo cirurgião plástico que faz).
Acompanhamento com um fisioterapeuta especializado, que consiga colocar em prática a terapia física complexa, também utilizada no tratamento de linfedema, com drenagem linfática, cuidados com a pele, exercícios físicos e uso de bandagens.
A alimentação é outro pilar no tratamento, por isso o acompanhamento com nutricionista é fundamental, não só de modo a reduzir calorias e visando a perda de peso, mas principalmente evitando alimentos que provocam inflamação.
O exercício físico também auxilia no controle de peso, além de ajudar no fortalecimento muscular e ligamentar, proporcionando melhor qualidade de vida e menos chance de lesões osteoarticulares.
Pacientes com lipedema sofrem com problemas físicos impostos pela dificuldade de mobilidade e dor, mas também tem o lado psicossocial afetado pela dificuldade no diagnóstico e pela forma como a paciente se enxerga, portanto, o acompanhamento psicológico com psicoterapia é fundamental.
O sistema linfático desempenha diversas ações na homeostase tecidual e uma disfunção em um determinado segmento corpóreo não só acarreta um edema (inchaço) localizado, mas também alterações histológicas teciduais com transformação para fibrose, aumento das células de gordura e diminuição da imunidade do local afetado.
Linfedema é uma doença crônica que se manifesta pelo acúmulo de líquido intersticial e alterações teciduais ocasionados por uma insuficiência da circulação linfática. O edema resultante apresenta características próprias que o diferencia daqueles decorrentes de outras manifestações clínicas.
Ocorre um aumento progressivo do volume do membro com acúmulo de líquido e proteínas no tecido subcutâneo, ou seja, aquele localizado abaixo da pele, e uma alteração gradativa com importantes repercussões funcionais e estéticas, e que alteram a qualidade de vida dos portadores de linfedema.
Como consequência da diminuição da imunidade local, o membro com linfedema pode desenvolver infecções bacterianas frequentes conhecidas com erisipelas. O processo inflamatório, ocasionado pelas infecções, piora o linfedema e agrava a fibrose tecidual o que aumenta o volume e o peso do membro e limita ainda mais suas funções.
É fundamental o diagnóstico na fase mais inicial do linfedema, pois o tratamento e a orientação adequada podem evitar a progressão do linfedema para as formas avançadas e limitantes da doença.
A consulta com um cirurgião vascular é essencial para o diagnóstico do linfedema e o acompanhamento do tratamento.
A literatura médica continua registrando elevadas taxas de amputações em membros inferiores em portadores de diabetes mellitus. Estas amputações são decorrentes de complicações dos nervos (neuropatia) e/ou da circulação (isquemia) e/ou infecção, denominada genericamente de “Pé Diabético”.
O Consenso Internacional sobre Pé Diabético o define como: “infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos, associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior”, portanto, devemos entender que o pé do indivíduo portador de diabetes mellitus pode apresentar alterações relacionadas aos nervos e circulação, que pode ser agravada pela presença de feridas principalmente se ocorrer infecção.
Todos os diabéticos devem ter seus pés examinados para saber em que situação se encontra no momento e daí se definir as formas mais adequadas de tratamento e /ou prevenção. O tratamento propriamente dito depende da alteração que o indivíduo apresenta.
Se apresenta feridas, gangrenas ou dor em repouso deve ser avaliado de imediato por um angiologista / cirurgião vascular para ser definido o tratamento mais adequado para melhorar a circulação. Em alguns casos mesmo com a operação para melhorar a circulação, às vezes pode ser necessária uma cirurgia de amputação.
Algumas orientações são importantes:
A tromboflebite superficial, também chamada de trombose venosa superficial, é caracterizada pela presença de um trombo na luz de uma veia superficial, acompanhada pela reação inflamatória da sua parede e dos tecidos adjacentes.
Apresenta-se como um cordão palpável, quente, doloroso e hiperemiado no curso de uma veia superficial. A amplitude dessa trombose é variável, atingindo desde pequenas tributárias até grande extensão dos troncos safenos nos membros inferiores, podendo, em casos mais graves, estender-se ao sistema venoso profundo; pode também provocar embolia pulmonar.
A coagulação é um processo da natureza, quando o sangue deixa sua forma líquida e se torna gelatinoso (chamado de coágulo ou trombo). A coagulação faz parte do equilíbrio do nosso corpo e não é necessariamente algo ruim, muito pelo contrário. A coagulação de vasos sangrantes, mediada pela natureza, evita hemorragias decorrentes de trauma ou de situações comuns como a menstruação e o parto. No entanto, em certas situações, a coagulação pode ocorrer desproporcionalmente, provocando a trombose.
A trombose venosa profunda (TVP) é um destes fenômenos, estando também entre os mais frequentes. Significa que houve formação de coágulo dentro de veias profundas, mais comumente nas pernas. Este coágulo dificulta ou impede o retorno do sangue em direção ao coração, podendo provocar desde quadros leves a situações mais graves. Como pode ser consultado em outro texto sobre “Embolia Pulmonar”, o desprendimento de um fragmento do coágulo pode “viajar” nas veias na forma de um êmbolo e ocluir artérias responsáveis pela circulação que alimenta os pulmões. Essa manifestação da trombose distância pode ser leve, sem sintomas, ou dramática e até fatal.
POR QUE OCORRE A TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ?
Existem causas principais para a formação do trombo:
Estase sanguínea: diminuição da velocidade da circulação do sangue nas veias.
Lesão do vaso: o vaso normal possui paredes internas lisas (endotélio), por onde o sangue passa sem coagular. Lesões nesta parede interna desencadeiam reações, que podem formar o trombo
Hipercoagulabilidade: situações genéticas ou decorrentes de doenças graves tornam o sangue mais suscetível à formação de coágulos.
A coexistência de pelo menos dois fatores mencionados acima é comum e, desse modo, fica mais fácil compreender como a formação de coágulos indesejáveis é frequente.
FATORES DE RISCO
Muito embora a trombose venosa possa acontecer sem explicação em cerca de quase metade dos pacientes, existem fatores que contribuem para o seu aparecimento:
QUADRO CLÍNICO
Dependendo da localização, extensão do coágulo, A trombose venosa pode passar desapercebida ou provocar muito desconforto. Os principais sinais e sintomas são:
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser apenas clínico, fruto do exame do médico, mas, de modo geral, exige a confirmação com um exame de imagem. O ultrassom vascular (Doppler) é o exame não invasivo mais apropriado para confirmar a presença e localização do trombo. Felizmente, hoje em dia, é um exame bastante disponível em clínicas e hospitais e existem muitos médicos especialistas no manejo do aparelho. As vantagens deste método, que não invade o paciente, são eliminar o risco de complicações decorrentes das punções dos vasos e permitir a repetição do exame quantas vezes forem necessárias.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é evitar a progressão ou surgimento de novos trombos. Também auxilia o organismo a reabsorver os trombos com o passar do tempo. Para tanto, são administradas medicações anticoagulantes, que são substâncias que agem de diferentes formas, inibindo os fatores de coagulação. A maior parte dos pacientes se beneficia com o tratamento medicamentoso, que deve ser iniciado tão logo seja feito o diagnóstico e administrado por no mínimo três meses.
Em algumas situações extremas podem ser administrados medicamentos que agem diretamente dissolvendo os coágulos, chamados fibrinolíticos. O uso desses fármacos exige muito critério e experiência dos médicos responsáveis, uma vez que pode desencadear complicações graves, pelo maior risco de sangramento.
Raramente há indicação cirúrgica para remoção dos coágulos. Nessas mesmas situações mais dramáticas, existem tratamentos invasivos com dispositivos que aspiram ou fragmentam os trombos, provocando uma melhora mais rápida. Todavia, pelo custo e pelos riscos, essas alternativas são reservadas para situações especiais e de maior gravidade.
COMPLICAÇÕES
Embolia Pulmonar
Quando um trombo que se solta da parede do vaso e passa a ser chamado de êmbolo, ou seja, quando “viaja” na circulação até as artérias pulmonares. Recomendamos a leitura do texto específico.
Síndrome pós-trombótica
Conjunto de manifestações clínicas nas pernas que acontece a médio ou longo prazo, devido aos trombos que não se dissolveram ou que provocaram lesão da parede interna da veia, destruindo as válvulas de contenção. Em fases mais avançadas pode apresentar escurecimento da pele, coceira e formação de úlceras venosas de difícil tratamento. É importante salientar que essas modificações são observadas na região mais baixa das pernas, próxima aos pés. Para esses pacientes uma meia de compressão graduada (meia elástica) pode ser muito útil. Consulte sempre um especialista para prestar maiores esclarecimentos e orientações adequadas.
As úlceras varicosas decorrem de um problema na circulação venosa da perna. São responsáveis por cerca de 70% das úlceras de perna.
Os sintomas pode ser: cansaço, sensação de peso nos membros inferiores, edema, coceira nas áreas onde há inflamação da pele. Costuma ser pouco dolorosa, manifestando-se em casos onde há infecção associada, ou em pacientes hipertensos sem o controle adequado da pressão arterial.
O diagnóstico é através do exame clínico, sendo algumas vezes necessário estudo detalhado da circulação venosa, como ultrassom doppler venoso.
Os pacientes devem evitar ficar muito tempo em pé ou sentado durante o dia, usar sapatos altos, controle da obesidade e praticar exercícios físicos.
Varizes são veias dilatadas e tortuosas que se desenvolvem abaixo da pele, geralmente têm aspecto esverdeado ou azulado. Dependendo da fase em que se encontram podem ser de pequeno, médio ou de grosso calibre e são mais comuns nos membros inferiores.
São bastante prevalentes, podendo afetar até 30% da população. As varizes são mais comuns à medida que a idade avança, afetando mais mulheres que homens. É uma das doenças mais antigas do mundo, com alguns relatos desde a Antiguidade (1.550 a.C.).
As varizes são, na sua essência, uma manifestação da insuficiência venosa crônica; patologia que ocorre quando as veias das pernas, que deveriam reconduzir o sangue de volta ao coração, acabam não funcionando com eficiência, levando a sintomas como dor, sensação de peso/cansaço nas pernas, câimbras e inchaço, sobretudo no final do dia. Com o passar do tempo os sintomas podem se agravar, chegando a alterações de pigmentação da pele (manchas), hemorragias, formação da úlcera venosa (também conhecida como úlcera varicosa) e tromboflebite.
Em muitos casos não existe uma causa específica, contudo, uma tendência familiar é observada com frequência. Entre os fatores de risco estão a obesidade, falta de exercício físico, trauma na perna, uso de anticoncepcionais, trombose venosa prévia e atividades que envolvem longos períodos em pé. As varizes habitualmente pioram durante a gravidez.
O diagnóstico é feito durante a consulta com o cirurgião vascular, por meio da observação das pernas do paciente, especialmente quando este está em pé. Como complemento, algumas tecnologias podem auxiliar no diagnóstico das varizes, bem como no seu plano terapêutico, sendo o ultrassom com doppler o principal exame a ser realizado nesses casos. Fleboscópio e aparelhos de realidade aumentada também podem ser utilizados.
O tratamento abrange desde alterações do estilo de vida até a realização de procedimentos/cirurgia, com o objetivo de melhorar sintomas e evitar complicações da doença. Atividade física, perda de peso, elevação das pernas, evitar longos períodos em pé e uso de terapia compressiva (meias elásticas são as mais conhecidas) são orientações comuns para quem possui varizes.
A respeito dos procedimentos, as técnicas atualmente disponíveis para tratamento das varizes são: cirurgia de varizes (flebectomias), espuma (polidocanol) e laser endovenoso.
Quando as varizes estão associadas à necessidade de tratamento da veia safena magna (observada no ultrassom doppler), as técnicas disponíveis para esta finalidade são: cirurgia para retirada da veia safena, termoablação (laser endovenoso ou radiofrequência), espuma (polidocanol) e ablação mecânico-química (MOCA).
É importante ressaltar que a escolha por cada método é individualizada, dependendo sempre das manifestações e sintomas de cada paciente, associada ao resultado do ultrassom doppler. Uma combinação de diferentes técnicas também pode ser utilizada para um tratamento adequado.
Consulte sempre um especialista. Tratamento de varizes é com o angiologista e cirurgião vascular.
São as diversas formas como os profissionais de saúde conseguem obter acesso ao nosso sistema circulatório. Têm diversas finalidades, dentre as mais comuns temos a administração de medicamentos e coletas de amostras de sangue.
Também servem para tratamentos médicos específicos, como hemodiálise, obtenção de células-tronco para transplante de medula óssea, filtração de determinados componentes do sangue e nutrição parenteral (quando são fornecidos nutrientes para o paciente por meio da veia).
Os tipos de acessos mais utilizados na prática do cirurgião vascular são os cateteres venosos centrais de curta e longa permanência, além das fístulas arteriovenosas que são utilizadas para hemodiálise.
Chamamos o cateter de central quando sua extremidade dentro do paciente vai se localizar junto ao coração, a partir de onde as medicações irão se espalhar para o restante do corpo.
Os cateteres de curta duração são comumente utilizados para as cirurgias de grande porte, quando a saúde do paciente é mais frágil, quando é necessário usar medicações para controle mais rigoroso da pressão arterial ou também quando não há outra opção de acesso venoso para o paciente.
Os cateteres de longa permanência são divididos em dois tipos: os totalmente implantáveis, e os semi-implantáveis (quando parte deles fica exteriorizada na pele).
Os cateteres semi-implantáveis podem ser utilizados para fins como hemodiálise, infusão de diversos tipos de medicamentos, filtração de componentes do sangue, transplante de medula óssea. Esses dispositivos possuem um mecanismo, localizado logo após sua inserção na pele, que serve para fixação e proteção contra a passagem de microrganismos que podem causar infecção. Dentre suas vantagens estão o rápido acesso para administrar medicações e coletar sangue. Porém, como possuem uma parte exteriorizada, estão mais expostos ao risco de infecção e, por esse motivo, necessitam de mais cuidados com higienização e curativos regularmente.
Os cateteres totalmente implantáveis são aqueles que não têm nenhuma parte exteriorizada. São compostos pelo cateter propriamente dito e por um reservatório (este será puncionado através da pele para que se tenha acesso ao sistema circulatório). É mais frequentemente utilizado em pacientes com câncer que necessitam de quimioterapia, seja pelo período prolongado de tratamento a que serão submetidos, ou então porque o tipo de medicamento não pode ser administrado por veias periféricas (veias dos membros).
Outros possíveis usos para esses dispositivos são: coleta de amostras de sangue, transfusão de sangue e hemoderivados, tratamentos de longa duração em pacientes com veias inadequadas nos membros (para receber antibióticos, por exemplo) e nutrição parenteral prolongada. Para serem utilizados após instalados, são necessários profissionais treinados que irão realizar uma preparação adequada da pele onde o reservatório se encontra e punção dele com agulha específica para este dispositivo. Essa técnica visa diminuir ao máximo a possibilidade de infecção do cateter.
Os cateteres de longa permanência devem ser implantados em centro cirúrgico, com técnica totalmente estéril. O posicionamento de sua extremidade no interior do paciente pode ser determinado com controle radiológico (raio-X), ou por outro dispositivo com auxílio do eletrocardiograma. O tipo de anestesia a ser utilizado varia de acordo com a condição clínica de cada paciente, podendo ser apenas local, associação dessa com sedação ou então anestesia geral.
Para entendermos as diferentes modalidades de escleroterapia é preciso antes ter claro como ela funciona. A nome da técnica decorre de esclerose, “aumento patológico de tecido conjuntivo em um órgão, que ocorre em várias estruturas como nervos, pulmões, etc., devido a inflamação crônica ou por razões desconhecidas.”
No caso da escleroterapia, a forma como o médico provoca o “aumento patológico das paredes da veia afetada” é o que diferencia as terapias disponíveis. O agente usado nesse processo é tecnicamente chamado de esclerosante. Inicialmente, o agente causa um processo inflamatório que leva ao espessamento e ao fechamento da veia. Com o tempo, esse fechamento redireciona naturalmente o fluxo sanguíneo para outros vasos da região, e, por fim, a veia é reabsorvida pelo corpo
Agora vamos conhecer os três tipos de escleroterapia para varizes mais difundidos, começando pela espuma.
A escleroterapia de varizes com glicose
Como você já estará corretamente pensando, nesta modalidade de escleroterapia a glicose é o agente esclerosante empregado pelo médico.
Usualmente indicada para veias e vasinhos um pouco menores, até 2mm de diâmetro, injeta-se a glicose na veia afetada, causando o processo inflamatório que por fim provocará a absorção da veia pelo organismo. Aqui você pode ter mais informações sobre a secagem de vasinhos.
Por fim, a solução injetada contendo a glicose costuma ter concentração de 50 ou 75%.
A escleroterapia com espuma
Este tipo é indicado sobretudo para veias de até 3mm, onde o espaço a ser preenchido é em média maior do que em outros casos. Na escleroterapia com espuma o cirurgião vascular injetará espuma dentro da veia afetada, com auxílio do ultrassom. A avaliação médica será o momento em que o cirurgião vascular definirá o plano de tratamento para o caso específico, determinando quantas sessões serão necessárias. Em geral, quanto maior o número de veias afetadas, maior o número de sessões necessárias.
A espuma contendo polidocanol irá causar a fibrose da parede da veia tratada, com diminuição do espaço para que o sangue escorra. Com isso, as varizes diminuem ou mesmo desaparecem.
A escleroterapia a laser
Na escleroterapia a laser há uma diferença importante em relação às outras duas: não há injeção de esclerosante na veia. A saber, neste tipo de escleroterapia disparos de laser são feitos em proximidade da pele.
Seu uso mais frequente é para varizes de pequenas e médias dimensões, próximas a superfície da pele. Um exemplo disso são as telangiectasias.
Quanto a sua ação, o uso do laser como esclerosante provoca o fechamento da veia na região afetada. Posteriormente, esta região é absorvida pelo organismo e o sangue é redirecionado para outros vasos da região.
Já a quantidade de disparos e a potência do laser, além do número de sessões, serão sempre objetos de avaliação por parte do médico.
As meias de compressão são indicadas em casos de doenças venosas ou problemas de circulação sanguínea, pois elas servem para melhorar a circulação e prevenir o surgimento de varizes.
Existem no mercado diferentes tipos meias de elásticas, em que algumas só cobrem os pés e a panturrilha, outras cobrem até à coxa e outras que cobrem toda a perna e o abdômen. Além disso, elas são vendidas com diferentes níveis de compressão, e por isso devem apenas ser usadas sob indicação médica.
As meias de compressão fazem pressão nas pernas e ajudam o sangue a voltar dos pés para o coração, funcionando assim como uma espécie de bomba que atua contra a força da gravidade e auxiliando no regresso do sangue.
Um dos problemas mais comuns que pode ser prevenido com o uso de meias de compressão são as varizes e os inchaços nos pés no final do dia.
Além disso, as meias elásticas podem ser indicadas em situações mais simples, como viagens longas, pois podem prevenir o surgimento da trombose.
Há vários problemas da circulação do ser humano que necessitam de procedimentos cirúrgicos, tais como as tromboses, dilatações, dissecções (descolamento das camadas da parede dos vasos sanguíneos).
Habitualmente, esses procedimentos eram realizados por meio de cirurgias abertas, ou seja, com a realização de cortes e exposição de várias estruturas, como músculos, vísceras, entre outros.
Atualmente, com técnicas de correção menos invasivas, pode-se conseguir os mesmos resultados das cirurgias convencionais.
O tratamento endovascular consiste em uma técnica de abordagem dos vasos sanguíneos de modo bem menos agressivo (invasivo), pois o princípio básico é a introdução de cateteres e dispositivos (cateterismo) nos mais diferentes vasos de nosso corpo, acompanhada por equipamento que possa gerar imagem em tempo real de todo o procedimento.
Normalmente utiliza-se de sistema de raio-X, com “softwares”, que evidenciam o local e tipo de lesão do aparelho circulatório a ser examinado e/ou tratado.
O cateterismo, portanto, não é apenas o cateterismo cardíaco, e sim a introdução de cateteres em todos os territórios vasculares do corpo humano. O material utilizado, diferentemente das técnicas convencionais de cirurgias (bisturi, pinças, fios de sutura, etc.) são por meio de cateteres, fios-guia, introdutores, stents, endopróteses, etc.
Material
Dispositivos utilizados para a colocação dos cateteres e materiais para o efetivo tratamento das lesões vasculares.
Estes fios são colocados interiormente pelos vasos sanguíneos para que possam levar um cateter ou um dispositivo no local alterado do sistema circulatório.
São pequenos tubos com curvas e comprimentos adequados para injetar contraste e descobrir lesões do aparelho circulatório, ou tratá-las, quando necessário.
Tubos com balões em suas extremidades, que são utilizados para abrir lesões oclusivas ou que causam estreitamento no interior dos vasos. Servem ainda para acomodação de dispositivos (endopróteses) que possam ser necessários nos procedimentos endovasculares.
São artefatos, na maioria das vezes metálicos, que servem para manter a abertura do interior do vaso e evitar descolamentos de fragmentos de placas de gordura. Podem ser revestidos por tSeringas insufladoras
São seringas semelhantes às seringas de administração de medicamentos, porém possuem uma grande capacidade de gerar pressão, levando a insuflação e manutenção de pressão no balão de angioplastia para abrir ou fragmentar a placa de ateroma.
Constitui-se de vários artefatos que são introduzidos para levar a oclusão dos vasos. São exemplos molas, micropartículas, polímeros plásticos e colas.
A formação de coágulos dentro dos vasos sanguíneos pode se dar no território venoso (tromboses venosas profundas) e no território arterial, que são vasos sanguíneos que levam o sangue oxigenado para todos os órgãos.
As tromboses, que ocluem os vasos, levam à falta de circulação no cérebro, membros e órgãos internos como pulmões, rins, etc. Nos casos onde há risco de perda de extremidades e infartos de órgãos internos, o tratamento endovascular pode transpor essas obstruções ou promover a retirada desses trombos com apenas uma punção e colocação de cateteres e dispositivos à distância, como balões de angioplastia associados a stents. Tais dispositivos podem ser implantados com orifícios de cerca de 2 a 4 mm, sem, portanto, a necessidade de realizações de grandes incisões.
As dilatações localizadas nos vasos são chamadas de aneurismas. O tratamento endovascular diminui muito os efeitos adversos que, comumente, surgem com a cirurgia convencional, como perda sanguínea, distúrbios ventilatórios e metabólicos.
Por meio de pequenas incisões e exposição dos vasos da virilha (região inguinal), ou mesmo de punções (técnica percutânea), pode-se tratar lesões dilatadas com colocação de stents (malhas metálicas) revestidos com material de tecido (Dacron) ou mesmo plástico (PTFE).
Muitas vezes, sangramentos internos, de diferentes causas, quando tratados de modo convencional, podem levar a uma série de complicações no período pós-operatório. Na cirurgia endovascular pode-se realizar uma oclusão do vaso que encontra-se aberto levando a perda de sangue. Por meio de microcateteres, pode-se realizar a oclusão do vaso responsável pelo sangramento. Para tanto, utiliza-se micropartículas de material plástico, polímeros plásticos, colas e material metálico como molas.
Tumores
Alguns tumores benignos, como o mioma uterino, e o aumento da próstata (Hiperplasia prostática benigna) podem ser embolizados (ocluídos) por esta técnica.
Tumores malignos, como o Hepatocarcinoma (câncer de fígado), podem ser tratados de modo endovascular .
Exemplo de embolização de mioma uterino, pré e pós, em diferentes pacientes
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) pode ser tratada deste modo, com cateteres e dispositivos que rompem a placa de ateroma (depósitos de gordura com endurecimento, chamados de calcificação da gordura), por meio de angioplastia com balões de tamanhos variados, que são insuflados com alta pressão. Muitas vezes são utilizados balões com medicamentos e colocação adicional de estruturas metálicas (stents). Figura 5
A doença obstrutiva das artérias carótidas também podem ser tratadas de modo semelhante, entretanto, deve-se, nesses casos, utilizar-se de dispositivos que evitem que fragmentos de gordura se desprendam para o cérebro.
De um modo geral, o tratamento endovascular promove o tratamento da grande maioria das alterações de todo o aparelho circulatório, das artérias e veias, com eficácia equivalente ao tratamento realizado com as cirurgias convencionais (pontes de safena, abertura de vasos sanguíneos e retirada direta de lesões ateromatosas, etc.) e com segurança, pois podem oferecer a estes pacientes mais resultados com técnicas menos invasivas.
Compreende uma série de exames diagnósticos utilizando um aparelho de ultrassonografia. É indolor, não invasivo, sem necessidade de exposição à radiação (raio-X). Podemos avaliar o fluxo sanguíneo em diversos lugares do corpo, nas veias e artérias dos braços, pernas, pescoço e abdome, fazendo assim o diagnóstico de diversas doenças vasculares.
O paciente é examinado por meio de um pequeno dispositivo (transdutor) conectado ao aparelho de ultrassom, que é deslizado pela região corpórea examinada com auxílio de um gel, captando imagens dos vasos sanguíneos que são analisadas em tempo real pelo médico examinador.
O posicionamento do paciente é variável de acordo com o objetivo de cada exame, que pode ser realizado com o paciente em pé ou deitado.
Em alguns casos particulares, em que se deseja a análise dos vasos intra-abdominais, é necessário a realização de preparo intestinal com dieta e medicação para diminuir a formação de gases intestinais, que dificultam o exame.
Com a análise dos achados do exame a partir de dados obtidos com as imagens captadas pelo aparelho e do estudo do fluxo do sangue na região examinada, é possível diagnosticar doenças arteriais como a aterosclerose (presença de placas de colesterol nas artérias, gerando estreitamentos ou oclusões), doenças venosas como as varizes e a trombose venosa (coágulos de sangue no interior das veias), bem como outras doenças específicas como aneurismas arteriais (dilatação das artérias) ou placas nas carótidas (que promovem estreitamentos).
Abaixo, listamos os tipos de ultrassonografias coloridas com Doppler para diagnóstico de doenças vasculares:
Há mais de meio século a cirurgia de varizes convencional tem seu destaque no tratamento das varizes.
Todavia, seus efeitos indesejados, por exemplo, a dor, hematomas (manchas roxas), cicatrizes, inchaços e necessidade de repouso prolongado, não vão ao encontro com as expectativas dos pacientes.
Diante disso, os avanços da medicina nos permitiram utilizar técnicas mais modernas que apresentam resultados satisfatórios, mas com menos efeitos colaterais.
A cirurgia convencional de varizes resulta na retirada das veias safenas comprometidas, consiste na realização de duas incisões na pele, uma na região da virilha e outra na parte interna do joelho ou anterior do tornozelo.
Então, identificamos e isolamos a safena nesses pontos, nos quais introduzimos um fino cabo de aço por toda a extensão da mesma até a virilha.
Logo após, realizamos a ligadura e o corte da veia, fazendo em seguida a sua extração no sentido de cima para baixo.
A cirurgia de varizes através do endolaser (laser endovenoso) é um método minimamente invasivo, no qual realizamos a cirurgia para tratar dilatações venosas, principalmente, nas veias safenas e veias perfurantes.
Neste método, ocorre a obliteração da veia pela energia do laser, sem a necessidade de remoção cirúrgica.
Assim, realizamos uma punção com agulha guiada por ultrassom através da qual introduzimos uma fibra óptica diretamente na veia.
Então, os pulsos de energia do laser são liberados ao longo da veia para promover a oclusão total da mesma, minimizando os problemas encontrados no pós-operatório. Por exemplo, este procedimento proporciona uma diminuição expressiva da dor, hematomas, inchaço e retorno precoce às suas atividades diárias habituais.
Além disso, esta técnica permite um tratamento sem necessidade de internação prolongada ou anestesias mais complexas. Normalmente, a alta hospitalar é realizada no mesmo dia.
Após uma consulta detalhada, montamos um protocolo individualizado para cada pessoa de acordo com o grau de evolução da doença varicosa.
Para pacientes que necessitam de tratamento de veias mais dilatadas, o endolaser é uma opção terapêutica com muito mais tecnologia, segurança e eficácia.
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